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ARTIKEL/427: Log-in auf die Onlinestation - Hilfe für psychisch Kranke im Internet (Gehirn&Geist)


GEHIRN&GEIST 1/2013
Das Magazin für Psychologie und Hirnforschung

INTERNETBASIERTE THERAPIE
Log-in auf die Onlinestation

Von Christiane Gelitz


Zahlreiche Programme im Internet bieten psychisch Kranken Hilfe an - teils kostenpflichtig, teils im Rahmen von Forschungsprojekten. Sie stellen ein altes Kredo der Therapeutenzunft auf den Prüfstand: Muss Psychotherapie von Angesicht zu Angesicht stattfinden? Oder kann die virtuelle Couch den Arzt oder Psychologen ersetzen?


AUF EINEN BLICK

Die virtuelle Couch

1. Internetbasierte Therapieprogramme haben sich vor allem bei Patienten mit Angsterkrankungen und Posttraumatischer Belastungsstörung als wirksam erwiesen.

2. Je mehr individuelle Rückmeldung Onlinepatienten erhalten, desto weniger brechen die Therapie ab und desto besser wirkt sie.

3. Die Beziehung zum Therapeuten ist bei E-Mail-Kontakt offenbar nicht schlechter, aber instabiler als von Angesicht zu Angesicht, und sie trägt weniger zum Behandlungserfolg bei.


Eine herkömmliche Therapiestunde beginnt mit dem Händeschütteln. Im Internet dagegen startet eine Sitzung mit dem Log-in auf einer Website. Dann erscheinen auf dem Bildschirm eine Reihe von Fragen: Wie haben Sie sich in den vergangenen Tagen gefühlt? Litten Sie unter Schlafstörungen? Hatten Sie Konzentrationsprobleme? Waren Sie niedergeschlagen? Wenn alle Fragen beantwortet sind, folgt die eigentliche »Behandlung«: Informationstexte lesen, nachdenken, dann eine Übung, weiterklicken, und beim nächsten Abschnitt das Ganze noch einmal von vorn.

Sieht so die Psychotherapie der Zukunft aus? Und kann diese so genannte internetbasierte Behandlung den Seelenklempner aus Fleisch und Blut ersetzen?

Aktuelle Lehrbücher widmen der internetbasierten Psychotherapie oft nicht einmal ein eigenes Kapitel. Psychotherapie soll von Angesicht zu Angesicht stattfinden, so lautet das Kredo der Zunft. Doch daran rütteln nach mehr als zehn Jahren Forschung Dutzende von Wirksamkeitsbelegen, und zahlreiche Onlineprogramme befinden sich derzeit noch in der Testphase. Einige kommerzielle Anbieter versprechen schon jetzt Hilfe etwa bei Depressionen. Ihre Zielgruppe sind Menschen mit psychischen Leiden, die nicht zu regelmäßigen Sitzungen in eine Praxis kommen können - sei es, weil sie wegen Krankheit, Behinderung oder beruflicher Reisen dazu nicht in der Lage sind, sei es, weil sie keinen Therapieplatz finden.

Die meisten Menschen können sich eine computerbasierte Behandlung allerdings gar nicht vorstellen. Zwar konsultieren laut einer repräsentativen Umfrage von 2012 rund zwei von drei Internetnutzern bei Gesundheitsfragen das Internet. Doch gleichzeitig halten es die 2000 befragten Deutschen zwischen 14 und 90 Jahren im Schnitt für eher unwahrscheinlich, dass sie sich im Bedarfsfall einer Onlinetherapie unterziehen würden. »Die Mehrheit bevorzugt das klassische therapeutische Setting«, berichtet Studienleiterin Christiane Eichenberg von der Universität zu Köln.

Vielleicht ahnen die Befragten, was aus der Therapieforschung schon lange bekannt ist: dass der größte Wirkfaktor der Behandlung offenbar in der Beziehung des Patienten zu seinem Therapeuten liegt. Es sei die »sinnlich-menschliche Qualität dieser Beziehung, die über den Erfolg einer Therapie entscheidet«, schrieb der Psychologe Nikolas Westerhoff 2007 in Gehirn und Geist (G&G 4/2007, S. 20).

Eine ausschließliche Ferndiagnostik oder Fernbehandlung ist in Deutschland verboten, die Einbindung neuer Medien aber nicht grundsätzlich untersagt. »In Ausnahmefällen ist es möglich, ein internetbasiertes Programm in den herkömmlichen Behandlungsprozess einzubinden«, erläutert Rainer Richter, Präsident der Bundespsychotherapeutenkammer und Professor für Psychosomatik und Psychotherapie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Die Landeskammern als therapeutische Selbstverwaltungsorgane könnten ein solches Vorgehen zum Beispiel dann genehmigen, wenn ein Patient körperlich nicht dazu in der Lage ist, regelmäßig eine Praxis aufzusuchen.

Eine Psychotherapie, die ausschließlich online stattfindet, gestatten die Kammern allerdings nur im Rahmen von Modellprojekten. Richter spricht sich beim jetzigen Stand dagegen aus, rein internetgestützte Programme in die gesetzliche Krankenversorgung aufzunehmen: »Für eine verlässliche Diagnose ist das persönliche Gespräch mit einem Arzt oder Psychotherapeuten unabdingbar.« Eher vorstellbar sind für ihn eine internetgestützte Nachversorgung nach einem Klinikaufenthalt oder eine Verhaltenstherapie, die einzelne Bausteine auf ein Onlineprogramm auslagert.

In den Niederlanden und Großbritannien hingegen werden die Kosten für Fernbehandlungen schon von den Krankenkassen übernommen. Britische Gesundheitszentren bieten zum Beispiel eine Therapie per Telefon an. In einer Studie mit knapp 40.000 Patienten zeigten Forscher von der University of Cambridge 2012, dass sich Angststörungen und Depressionen leichter und mittlerer Schwere ebenso gut fernmündlich behandeln lassen wie von Angesicht zu Angesicht. Nur bei schweren Erkrankungen war der Therapeut vor Ort überlegen.

Ob via Telefon oder Internet - der Ferndialog birgt mangels nonverbaler Signale viele praktische Probleme, die zum Beispiel zu Missverständnissen führen können. Die Kölner Therapieforscherin Christiane Eichenberg hat aber auch Vorteile ausgemacht: »Hochbrisante und prekäre Themen werden im Vergleich zum Faceto-Face-Setting schneller angesprochen beziehungsweise können manchmal überhaupt nur im virtuellen Raum ausgesprochen werden.« Außerdem schaffe die Distanz zum Therapeuten Raum für Fantasien und für die Projektion unbewusster Wünsche, so Eichenberg. Wenn der Behandler als Person in den Hintergrund tritt, erleichtere das dem Patienten die so genannte Übertragung früherer Beziehungserfahrungen. Genau darum bemühen sich auch Psychoanalytiker, indem sie zum Beispiel möglichst wenig über ihre Person preisgeben.

Kann die Distanz den Therapiefortschritt also auch fördern? Derzeit weiß man nur wenig darüber, welchen Einfluss die Onlinebeziehung auf den Behandlungserfolg hat. Der Psychoanalytiker Richter bezweifelt, dass Patienten im virtuellen Dialog überhaupt eine tragfähige Verbindung zu ihrem Therapeuten aufbauen können. Erste Befunde deuten zwar darauf hin, dass Onlineklienten mit ihrer Beziehung zum Therapeuten nicht weniger zufrieden sind, wenn sie nur per E-Mail mit ihm kommunizieren.

Doch die Onlinebeziehung scheint weniger stabil zu sein, stellten Forscher der Universität Leipzig 2011 fest. Das Team um Psychotherapeutin Birgit Wagner verordnete knapp 50 depressiven Probanden entweder eine achtwöchige internetbasierte Therapie oder eine ebenso lange herkömmliche Behandlung. Laut Auskünften von Patienten und Therapeuten war das Arbeitsbündnis in beiden Bedingungen gut. Allerdings brachen dreimal mehr Onlineprobanden die Behandlung ab, nämlich 22 Prozent gegenüber nur 7 Prozent im »realen« Setting.


Mehr laufen, weniger essen: Gesundheitsvorsorge online

Internetbasierte Fitness- und Diätprogramme gibt es viele, doch ihre Erfolgsquoten sind durchwachsen. Forscher der Universität in Gent etwa warben 90 Probanden über Allgemeinärzte an und statteten sie mit Schrittzählern aus. Im Schnitt steigerten alle Versuchspersonen ihre tägliche Laufstrecke um rund 3000 Schritte, allerdings nicht nur diejenigen unter ihnen, die zusätzlich am Onlineprogramm teilnahmen, sondern auch jene, die nur den Schrittzähler erhalten hatten. Ein dreimonatiges Onlinediätprogramm verzeichnete immerhin bescheidene Erfolge. Wie Ernährungswissenschaftler von der University of Newcastle in Australien berichteten, verloren die stark übergewichtigen Nutzer eines Standardprogramms im Schnitt zwei bis drei Kilogramm, während die Kontrollgruppe nur ein halbes Kilo abnahm. Eine weitere Studie mit 500 übergewichtigen Erwachsenen sorgte zwar dafür, dass diese sich mehr bewegten und weniger Fett und Zucker zu sich nahmen. Taillenumfang und Gewicht blieben aber unverändert, und 85 Prozent der Teilnehmer sprangen vor Programmende ab.


Fernbeziehung mit gutem Draht

Und noch einen weiteren Unterschied zur herkömmlichen Behandlung beobachteten Wagner und Kollegen: Der Grad der Besserung hatte statistisch betrachtet nichts mit der guten Arbeitsbeziehung zu tun. Zum gleichen Ergebnis kam Wagners Kollege Andreas Maercker von der Universität Zürich, als er das Onlineprogramm »Interapy« unter die Lupe nahm, das wohl bekannteste internetbasierte Therapieangebot in Europa. Das Verhältnis der traumatisierten Probanden zu ihrem Onlinetherapeuten sei gut gewesen, so der Mediziner und Psychologe. Es hätte aber »keinen so großen Einfluss auf die Symptomreduktion« gehabt.

Für die Teilnahme an »Interapy« zahlt in den Niederlanden die Krankenkasse. Das Angebot richtet sich an Menschen mit Depressionen, Burnout, Traumatisierung, Panik- oder Essstörungen. Auch nach dem Tod eines nahestehenden Angehörigen kann das Programm helfen. Der typische Ablauf in einem solchen Fall: Zweimal pro Woche notieren die Betroffenen zum Beispiel schmerzhafte Erinnerungen an den Verstorbenen. Innerhalb eines Tages erhalten sie Rückmeldung von einem Psychologen, der sie durch die ganze Therapie begleitet. Obwohl der Kontakt ausschließlich per E-Mail stattfindet, erleben ihn die meisten Probanden als persönlich - in einer Studie von Maercker und Kollegen brachen nur acht Prozent die Behandlung wieder ab, und charakteristische Symptome wie unfreiwillige Erinnerungen an das Trauma traten danach im Vergleich zu einer Kontrollgruppe deutlich seltener auf.

Auch für die Wirksamkeit anderer Onlineprogramme gibt es zahlreiche Belege. Für eine Reihe von Störungsbildern lägen »fast ausschließlich positive Wirksamkeitsnachweise« vor, so das Ergebnis einer Bestandsaufnahme von Christiane Eichenberg und ihrem Kollegen Ralf Ott 2012. Das gelte besonders für Angsterkrankungen und die Posttraumatische Belastungsstörung, berichteten auch Birgit Wagner und Andreas Maercker. Hier habe man hohe Behandlungseffekte gefunden - sofern die Programme zusätzlich therapeutische Kurzkontakte per E-Mail vorsahen. Bei einer rein computerbasierten Selbsthilfe beendeten hingegen 40 Prozent der Probanden vorzeitig ihre Teilnahme.

Je mehr individualisierte Rückmeldung, desto weniger Therapieabbrüche und desto besser die Erfolge, betonen die Forscher. Insbesondere bei der Behandlung der Depression über das Internet sei das Ausmaß des Kontakts ein wichtiger Einflussfaktor.


Probleme beim Praxistransfer

Nun gelte es zu klären, so Wagner und Maercker, welche Angebote sich für welche Patientengruppen eigneten. Erfolgreiche Programme etwa für Angststörungen beruhen auf dem kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansatz, der sich wegen seines strukturierten Vorgehens einfach auf das Internet übertragen lässt.

Die Auswahl der Patienten stellt beim Transfer in die Praxis allerdings ein größeres Problem dar. Bei experimentellen Studien dürfen in der Regel nur Probanden teilnehmen, die laut eigenen Angaben weder unter Suizidgedanken noch unter Wahn- oder Suchterkrankungen leiden. Das schränkt die Aussagekraft der Ergebnisse beträchtlich ein, denn die Mehrzahl der schwer depressiven Patienten denkt irgendwann einmal an Selbstmord, und bei rund jedem Zweiten mit Depressionen oder Angststörungen liegt noch eine weitere psychische Erkrankung vor.

Noch dazu erlauben die Programme häufig keine sorgfältige Diagnostik. Laut Wagner und Maercker zeichnet sich in neueren Studien deshalb der Trend ab, diagnostische Interviews im persönlichen Kontakt, telefonisch oder per Skype einzusetzen. »In der klinischen Praxis wäre ein solches Vorgehen ebenfalls empfehlenswert«, so die Forscher. Die Anmeldung zu einem Programm könnte zum Beispiel einen Zugangskode erfordern, der nur nach persönlicher Vorstellung von einem Arzt oder Psychotherapeuten vergeben wird - als eine Art elektronische Überweisung zur Onlinetherapie.

Das würde noch ein weiteres Problem lösen: Bei drohendem Suizid sollte möglichst schnell Kontakt zu professionellen Helfern vermittelt werden. Eine allgemeine Notrufnummer hilft da unter Umständen nicht, sondern nur ein verlässlicher begleitender Kontakt zu einem Therapeuten. Der überweisende Fachmann könnte das übernehmen und die Behandlung überwachen, indem er sich - mit Einverständnis des Patienten - zum Beispiel per E-Mail über den Fortgang informieren lässt und Module nach Bedarf anpasst. Wenn der Patient im Fragebogen Suizidgedanken äußert, könnte das Programm automatisch den Therapeuten benachrichtigen.

Das einstimmige Fazit der Forscher: Internetbasierte Psychotherapie kann die herkömmliche ambulante Psychotherapie ergänzen, aber nicht ersetzen. Außerdem bedürfe es eines Qualitätssiegels für entsprechende Angebote sowie verlässlicher Strategien für den Datenschutz, fordert unter anderem die Psychologin Eichenberg.

Qualitätssicherung steht derzeit auch bei der Bundespsychotherapeutenkammer im Zentrum der Debatte um die internetbasierte Psychotherapie. Eine Ursache für die vermehrte öffentliche Diskussion sieht Kammerpräsident Richter in den fehlenden Therapieplätzen: »Die Krankenkassen geraten zunehmend unter Druck, das Versorgungsproblem zu lösen.« Jetzt suchten sie nach kostengünstigen Alternativen. Diese hält Richter aber für unzumutbar, wie er mit einem Vergleich verdeutlicht: »Man stelle sich mal vor, es gäbe für Diabetiker nicht genügend Medikamente. Sollten sie stattdessen dreimal täglich um den Block laufen, weil Bewegung gegen Diabetes hilft?«


Onlinetherapie als Kassenleistung?

Die gesetzlichen Krankenkassen sind sich bei diesem Thema uneins. Während DAK und AOK laufende Wirksamkeitsstudien schon jetzt unterstützen, ist man bei der Barmer Ersatzkasse skeptisch: »Der direkte Kontakt von Therapeuten und Patienten erscheint unersetzlich«, erklärt Sprecher Kai Behrens. Die Techniker Krankenkasse wiederum will abwarten, ob sich die Psychotherapierichtlinien in einer derzeit laufenden Überarbeitung verändern. Das Regelwerk bestimmt unter anderem, für welche Leistungen die Kassen aufkommen müssen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) soll darüber bis Mitte 2013 beraten - doch der Pressestelle zufolge kann derzeit keine Rede davon sein, internetbasierte Programme als eigenes Psychotherapieverfahren zuzulassen. Denn das setze zunächst voraus, dass ein weiteres Expertengremium, der wissenschaftliche Beirat Psychotherapie, das Verfahren als wirksam anerkennt.

»Hinter den Vorbehalten steckt ein tiefes Unbehagen bei der Vorstellung, den zwischenmenschlichen Dialog durch ein Computerprogramm zu ersetzen«

Doch selbst wenn die Studienlage dafür ausreichen sollte, dürften die Vorbehalte in den Reihen der Fachvertreter groß sein. Dahinter steckt, neben der Angst um die Existenzgrundlage einer ganzen Zunft, ein tiefes Unbehagen bei der Vorstellung, den zwischenmenschlichen Dialog mehr oder weniger durch ein Computerprogramm zu ersetzen. Kann Psychotherapie so einfach sein?

Offenbar kann sie, wie zahlreiche Studien nahelegen. Zumindest für weniger schwer erkrankte Patienten wäre die Onlinebehandlung deshalb eine Alternative. Die geschilderten Bedenken verlieren spätestens dann an Gewicht, wenn man auf Länder blickt, in denen eine herkömmliche Psychotherapie weder gut erreichbar noch erschwinglich ist - ein Internetzugang aber schon. Ebenso nebensächlich dürften Vorbehalte gegen Fernbehandlungen in jenen Kulturen sein, in denen Schamgefühle den Gang zum Psychotherapeuten erschweren oder sich Traumaopfer in Gefahr bringen, wenn sie einem Arzt etwa von Folter oder von einer Vergewaltigung berichten. In solchen Fällen wäre ein anonymes Programm vielleicht die einzige Chance auf Behandlung und allemal besser als gar keine.

Hier zu Lande ist Onlinetherapie vielleicht nicht die erste Wahl, aber im therapeutischen Werkzeugkasten könnte sie durchaus eine Lücke füllen - auch jenseits praktischer Zwänge wie fehlender Therapieplätze. Wer das persönliche Gespräch sucht, vereinbart wie gehabt einen Termin in einer Praxis. Wer seine Nöte lieber einem Computerprogramm anvertrauen will, auf den wartet die virtuelle Couch, mit begleitendem E-Mail-Kontakt zu einem professionellen Helfer, der die Behandlung nach allen Regeln der Kunst überwacht. Die meisten werden den Therapeuten aus Fleisch und Blut gewiss vorziehen. Die übrigen klicken einfach auf Log-in.


Christiane Gelitz ist GuG-Redakteurin und psychologische Psychotherapeutin. Bei der Recherche hat sie ein Internetprogramm gegen Depressionen getestet. Ihr Eindruck: Viele Bausteine einer Verhaltenstherapie lassen sich gut aufs Onlinesetting übertragen.


Deutschsprachige Webtipps

Internetbasierte Selbsthilfeangebote mit laufenden oder in Kürze anlaufenden Evaluationsstudien:

www.lebenstagebuch.de
Sechswöchige Schreibtherapie speziell für ältere Menschen mit traumatischen Erlebnissen während des Zweiten Weltkriegs

www.net-step.de
Modellprojekt für AOK-Mitglieder im Rheinland und in Hamburg, die an sozialen Ängsten, Depressionen oder Panikstörungen leiden

www.novego.de
Kostenpflichtige Onlineselbsthilfe bei Depressionen, mit therapeutischem Feedback und Telefonberatung sowie der Möglichkeit, den eigenen Arzt oder Therapeuten einzubinden

www.proyouth.eu
Europaweites Onlinepräventionsprogramm für Jugendliche bis 25 Jahre mit erhöhtem Risiko für Essstörungen

https://summit.fost-hd.de
Onlineprogramm zur Nachbetreuung eines Klinikaufenthalts für Menschen, die mehrere depressive Phasen erlebt haben

Hilfe für alle psychischen Notlagen
www.telefonseelsorge.de
Beratung per Telefon, E-Mail und Chat


Fremdsprachige Webtipps

www.beatingtheblues.co.uk
Selbsthilfeprogramm für Menschen mit Depressionen

www.fearfighter.com
Kognitive Verhaltenstherapie gegen Panikstörung und Phobien

www.interapy.com
Psychologische Hilfe auf Niederländisch für mehrere Störungsbilder

www.virtual-traumacenter.org
Arabischsprachiges Angebot für traumatisierte Erwachsene

http://moodgym.anu.edu.au
Prävention von Ängsten und Depressionen bei Jugendlichen

www.mystudentbody.com
Vorbeugung von sexueller Gewalt, Drogen- und Alkoholmissbrauch


Literaturtipp

Bauer, S., Kordy, H. (Hg.): E-Mental-Health. Neue Medien in der psychosozialen Versorgung. Springer, Heidelberg 2008
24 Beiträge über medienbasierte Therapie- und Präventionsangebote


Quellen

Eichenberg, C., Ott, R.: Klinisch-psychologische Intervention im Internet: Ein Review zu empirischen Befunden störungsspezifischer Angebote. In: Psychotherapeut 57, S. 58-69, 2012

Preschl, B. et al.: The Working Alliance in a Randomized Controlled Trial Comparing Online With Face-to-face Cognitive-Behavioral Therapy for Depression. In: BMC Psychiatry, 10.1186/1471-244X-11-189, 2011

Wagner, B., Maercker, A.: Psychotherapie im Internet. Wirksamkeit und Anwendungsbereiche. In: Psychotherapeutenjournal 1, S. 33 - 42, 2011

Weitere Quellen in Internet:
www.gehirn-und-geist.de/onlinetherapie


Randnotizen

Klick zum Seelenheil
Onlineangebote versprechen psychisch Kranken schnelle Hilfe. Doch eine alleinige Fernbehandlung ist hier zu Lande verboten - außer im Rahmen von Modellprojekten.

Depressionshelfer im Test
Die Redaktion hat das Onlineprogramm »Deprexis« ausprobiert.
Mehr dazu im Internet unter
www.gehirn-und-geist.de/onlinetherapie


MEHR ZUM THEMA:
Helfer für unterwegs
SMS und Smartphone-Apps können die Therapie unterstützen
(S. 46 der Druckausgabe)


© 2013 Christiane Gelitz, Spektrum der Wissenschaft Verlagsgesellschaft mbH, Heidelberg

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Quelle:
GEHIRN&GEIST 1/2013, Seite 40 - 45
Herausgeber: Dr. habil. Reinhard Breuer
Redaktion und Verlag:
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veröffentlicht im Schattenblick zum 22. Februar 2013

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